骨科與嬰幼兒及兒童的關係,一般人最容易想到的大概是骨折。至於與嬰兒的關係,恐怕就不容易聯想了。現代醫學分工相當細,相信大多數人還不知道,骨科中又分出「小兒骨科」。為了增進對嬰幼兒的照護,父母實在必要有這方面的認識。
一談到骨科一般人就會想到骨頭,以為骨科醫師就是治療骨頭而已。其實所謂「骨科」,英文Orthopedics,應該翻譯成「矯型(外)科」才比較接近原來的意思。因此不論是因為外傷骨折(所造成的畸型)、肌肉肌腱的緣故、感染、病變、先天畸型、腫瘤,可以說只要是脊椎與四肢,除了血管以外,都可算是骨科的範圍。
至於「小兒骨科」,就更讓人混淆了,小孩如果走路有點跛,是帶去看小兒科?骨科?小兒外科?復健科?還是(小兒)神經科?或是家庭醫學科?上面所題的科系當然也可以看,但最好還是先看「小兒骨科」。
小兒骨科不屬小兒科,也不是小兒外科,而是骨科的一個分科。如果與小兒科、內科或外科比較,骨科算是醫學中的一個新興科別。小兒骨科更是新興科別中的新新科,因此許多的民眾,甚至少數醫師,對小兒骨科都不甚瞭解。小孩子一出生可能就與小兒骨科有關,例如生產時受產道擠壓的骨折、斜頸,先天性髖關節發育不良、螃蟹腳、前足內翻、多指(趾)症、脊柱彎曲等各種先天畸型、新生兒骨骼或關節的感染等等,都須要小兒骨科醫師的診治。等到小孩開始走路後,又有內八字/外八字、O型腿/X型腿、扁平足、跛行、關節疼痛、骨骼病變、兒童的骨折及骨折後遺症等問題。總之,小兒骨科提供給嬰幼兒童的照顧,是現代醫學不可缺少的一環。或許有人會問,有了骨科,為什麼還需要小兒骨科?答案很簡單,當小孩有心臟病時,一般的心臟科當然也可以看,但若有小兒心臟科醫師,那當然更能勝任。同樣的道理,小孩的骨骼關節有問題,小兒骨科當然比一般的骨科醫師看的更好。有一點不一樣的是,小兒心臟科醫師一般都是小兒科醫師,但是小兒骨科醫師是骨科醫師,絕不會是小兒科醫師,因為小兒科是內科系統,而骨科屬外科系統。
什麼時候應該帶來看小兒骨科?
很簡單,從出生開始的兒童或小孩,只要脊椎或四肢有任何問題,都可以先帶來看小兒骨科。目前台灣的醫學中心,新生兒都有小兒科醫師做初步的檢查,一發現有問題就會請小兒骨科醫師會診,以防延誤先天性疾病的治療。新生兒先天疾病的篩檢,歐美先進國家做得比較徹底,以「先天性髖關節發育不良」為例,如果可以在出生時就查出來,治療起來就簡單得多,相反的,如果等到會走路後,發現小孩跛行,才知道髖關節有問題,治療起來就既麻煩結果也較差。臨床上偶而會看到很仔細的媽媽或阿嬤,竟然可以感覺出襁褓中的娃娃下肢有問題,檢查結果發現是患「先天性髖關節發育不良」,警覺性之高連醫師都佩服。再以斜頸為例,少數斜頸小孩會同時患「先天性髖關節發育不良」,如果只注意到外觀有異常的斜頸,欲忽略了外觀幾乎正常的「先天性髖關節發育不良」,就很可惜。由些也可以看出這小兒骨科醫師的重要,以「先天性髖關節發育不良」為例,檢查時,小兒骨科醫師的手一定比任何一科的醫師,更能查覺出關節的異狀。
小兒骨科常見的疾病
大多數小兒骨科常見的問題(不包括骨折),都只是一些非疾病(non-disease),是由於父母的誤解或民眾的訛傳,才使問題複雜化。有些是真正的疾病,需要確實的鑑別,例如馬蹄內翻足、髖關節發育不良、骨骼感染,必須及早診斷及早治療才會有好的結果。
外八字腳 / 內八字腳
- 外八字腳:
有些小孩開始學站的時候會有外八字的現象。兩腳腳尖向外,好像已故名默劇演員卓別林的站姿。這是由於幼兒臀部外旋肌攣縮的緣故。在小孩會走路的時候這現象就自然消失,不必治療。外八字的現象不一定兩側對稱發生,因此有時會一腳外八字,一腳正常或甚至內八字的情形。 - 內八字腳:
開始學走路的時候,有的小孩會有內八字的現象,這是除了骨折之外,小孩被帶到小兒骨科門診最常見的原因。從股骨、脛骨下至足部本身,都可能是造成內八字的緣故,原因以股骨內旋及脛骨內旋最常見。穿矯正鞋並無療效,絕大多數小孩長大過程中,內八字會自然的矯正。小孩若有跪坐或臀部壓著足部的坐姿,則需從小糾正,養成盤坐的習慣,以免阻礙骨骼生長時,自我外旋矯正的機制。
容易跌倒
小孩的步態約三歲才發育成熟,三歲前小孩走路時兩腳比較張開,髖關節與膝關節仍稍呈曲屈狀,沒有完全伸直。走路無法保持直線,頭重腳輕,身體重心高,神經髓鞘的形成仍未完全。因此三歲前容易跌倒,除非有其他原因,否則是正常現象。
(軟性)扁平足
所謂(軟性)扁平足是指站立時足底沒有拱形的足弓,只要一踮腳尖,足弓即正常出現。扁平足其實只是幼兒全身韌帶鬆軟的一項表徵,根本不算異常。我國的役男不能以扁平足作為免役的理由,就可以看出足弓過低並不影響活動。雖然有文獻提出使用足弓墊治療扁平足,但較嚴謹的研究得到的結論是,扁平足不會因為使用矯正器得到改善。其實多數人的足弓本來就會隨著年齡改善, ,就算長大仍然扁平足,也沒有太大的關係,一切日常活動都可以與非扁平足的人一樣。(軟性)扁平足並無不妥,但若是: (1)僵硬性扁平足(踮腳尖仍無足弓出現),(2)會疼痛的扁平足,(3) 足弓嚴重過低致足跟過度外翻,或(4)足弓過高,則需要治療。
新生兒常見的三種足部異常
- 仰趾外翻足
這種足部畸形的外觀是:足尖朝上朝外,腳背緊貼脛骨的外側,足跟外翻。絕大多數的小孩都會自然而好,出生時由於畸形,看似非常醜陋,常令父母非常的焦慮,甚至不曾親眼見過此種畸形的醫師,也沒有信心敢向父母說這種腳會自然而癒。 - 前足內翻
這種畸形除了前足部份有內翻的角度以外,整個足部大致都正常,嚴重的前足內翻有時容易與馬蹄內翻足混淆。前足內翻輕者可以不必治療,自然痊癒,嚴重者需用石膏矯正,而且是越早治療效果越好。 - 馬蹄內翻足
又名杵狀足,也常稱做螃蟹足。是新生兒三種足部異常中最嚴重的一種。發生的原因不明,最好在出生數日內就開使用石膏治療,每週更換石膏,經數週石膏治療,慢慢將畸形矯正。嚴重的杵狀足需開刀。有些較輕微的杵狀足,看似不太嚴重,會被婦產科醫師或小兒科醫師忽視,或以為只是前足內翻會自然好,因此沒有即時轉給小兒骨科,延誤了治療的時機。此外,有些杵狀足會合併發生髖關節脫臼,或其他異常,臨床檢查時必須特別注意。
O形腿 / X形腿
大部份的小孩在開始學走路的時候(即一歲前),會有O形腿的現象,到一歲半及三歲間,慢慢的又發展成X形腳,有的角度會很嚴重,但到6、7歲的時都會改善到正常的角度。為何會有這種生長變化,目前仍不清楚。O形腿及X形腿不必治療,下肢會自然長直,穿矯正器沒有好處。醫師必須能分辨這是生理性的角度,或是因為骨骼疾病所引起。
發育性髖關節發育不良(DDH)
「發育性髖關節發育不良」過去叫做先天性髖關節脫臼(CDH) 。新生兒若髖關節脫臼當然要及早發現,否則很快會錯過治療的良機,但是目前沒有任何人或任何方法,可以保證把每一個脫臼小孩在出生時都檢查出來。有文獻指出,新生兒的髖關節,可以出生時原本正常後來才發生脫臼。因此為了減少診斷的困擾及醫療糾紛,目前的大都用DDH取代CDH。
新生兒髖關節脫臼只要穿吊帶,90% 可以得到成功的結果。如果三到六個月以上才發現,則可能需要石膏固定,甚至開刀。
骨骼感染
骨骼感染以「急性經血行骨髓炎」最為常見,較易發生在兩歲以下的幼兒。馬偕醫院統計1986年到1995年之間16歲以下的兒童,共有112例,其中兩歲以下就有61例,佔55%。最常發生的部位是髖關節周邊的骨骼關節,其次是膝關節周邊。關節的感染症,尤其是發生在髖關節,必須盡早開刀清創引流,以減少併發症的發生。
林林總總的說了一大堆常見的疾病,看了叫人頭痛,其實只要把握上面提過的一個原則就可以:從出生開始,只要小孩的脊椎或四肢有任何問題(它括骨折),先帶來看小兒骨科。