腦性麻痺兒是不幸的折翼天使,他們所受的腦部傷害會造成許多種動作障礙,包括痙攣、無力、徐動、舞蹈與混合型等,其中以肌肉張力變強及肌肉延展變差的痙攣型最多,因此痙攣治療便是幫助腦性麻痺兒最重要的課題。
目前這種治療最重要的理念是早期療育,也就是即早確立診斷,發掘問題,立刻開始介入治療,在某些次發性攣縮問題產生之前加以避免,也可利用病童的知覺回饋作為控制,病情便能得到改善,或者不會嚴重下去。
另外可以治療的選擇包括:
一、藥物治療;因為痙攣的由來是腦部的動作皮質與椎外系統受到損傷,使得抑制肌力不正常張力的機轉受損,因此有些作用在中樞神經或直接作用在周圍神經的肌肉鬆弛劑便可以減少不正常的張力,使得痙攣較不嚴重,則接受復健治療的成效也較佳。缺點是有時候效果不彰,也有的因為個人體質會使病童嗜睡而不受家長青睞。
二、物理治療;利用物理治療的方法、熱敷、按摩、拉筋、牽引、護具或支架等方式,可以增加肌肉的延展力及鬆弛度,積極可以改善動作的正確性,消極可以減少次發性變形的機會。
三、職能治療;利用活動設計,利用病童的認知與好奇來作出一些動作,並針對有缺陷的動作再設計一些其他訓練動作,在經過反覆的訓練之後,其有意義動作的協調性及正確性都可以因而提升。
四、石膏矯正;利用定期替換的石膏來矯正關節的攣縮,有助於畸形的改善,但對肌力及動作控制則較無效果。
五、脊髓鞘內注射;利用手術將軟針留置在腰部脊髓的鞘內,將注射貯池以手術埋藏在腰部皮下,定期打入肌肉鬆弛藥物,就可以達成降低痙攣的效果;然而其成效及危險性有待進一步評估,而且台灣也尚未引進。
六、選擇性神經根切除;利用手術,將腰髓膜切開,找出密密麻麻的各種神經根,利用電位刺激確定與痙攣相關的根束,再予以切除破壞;如果施行正確,會十分有效,但因過程複雜繁覆,手術完全無效或更糟的也偶而有聞,而且所破壞的無法逆轉,也令人頭痛。
七、肉毒桿菌素;肉毒桿菌素是一種神經肌肉傳導結構的阻斷劑,因此可以直接對痙攣的肌肉進行注射,而後三至四個月維持有效,即肌肉張力將下降;其後因為肉毒桿菌素將自然崩解而失效,因此如果沒有搭配其他治療,很有可能需要在數個月後再注射一次。
八、手術治療;在痙攣所扮演的角色主要是將纖維化的組織作延長術或切開術,無法改變肌肉的張力,但可以有效增加已達攣縮狀態,即藥物、物理治療、職能治療及石膏都束手無策的肌肉僵硬,使其增加可延展的程度。
由此可知,注射肉毒桿菌素是在降低肌肉張力,手術治療是在增加肌肉延展,兩者效果目的完全不同,絕對不是不能兼得的魚與熊掌,而是必然相輔相成的魚水交融。根據目前健保規定,肉毒桿菌素的核淮,下肢以七歲為限,上肢以十二歲為限,其實以身份證年齡來計算本來就有待商榷;另外有一個規定則更令人不解,即經手術後不得再施打肉毒桿菌素;這種規定的背後不知有何科學依據?目前在新加坡舉辦的亞太骨科醫學會,請來了一位澳洲治療腦性麻痺世界聞名的專家柯爾.葛拉翰,他的成功祕訣是積極到開刀術後立刻注射肉毒桿菌素,因為兩者相佐,病童疼痛減少,張力下降,術後恢復會更確實。這一點,但願健保審核諸公能夠明查秋毫。