先天性肌肉性斜頸
病因
曾經有律師請教小兒骨科醫師說:「有位母親告他的產科醫師,因為她認為她小孩的斜頸,是由於生產過程中醫師處置不當所造成,這位母親還有一封由某位產科教授所寫的信,支持她控告的理由,您認為我該如何來替這位產科醫師辯護呢?」這是發生在美國的醫療糾紛,不過卻可作為探討病因的最佳理由。
我們從文獻中知道,「先天性肌肉性斜頸症」常與難產有關,特別是臀位生產的小孩。我們可以從幾個方面來解釋難產與此症的因果關係。
- 有人認為臀位的胎兒由於肌肉攣縮的關係所以容易併發斜頸。臀位的胎兒,部份(約20%)會患「先天性髖關節脫臼」,有部份會有「前足內翻」,都可以解釋是由於攣縮所造成。
- 由於臀位的胎兒生產時頭顱最後才離開產道,有沒有可能產科醫師在拉小孩的時候,讓脖子後仰或扭轉得太厲害,因此頸部的肌肉受到傷害,所以造成斜頸?過去在還沒有剖腹產的時代,有報告約5%的臀位產小孩,頸部的胸鎖乳突肌有瘀血的現象,這似乎是產科醫師難辭其咎的一項有力證據。還好,自從有剖腹產以後,我們發現這種臀位的胎兒仍有一定比例頸部肌肉有瘀血的現象,甚至有報告在家族中發現這種現象,有這樣的證據產科醫師可以鬆口氣了!也有人用動物來實驗,故意拉扯脖子的肌肉,看看是否會造成瘀血,結果與在人類嬰兒脖子所觀察到的現象不盡相同。
- 是最近所提出的理論,由於難產的小孩在產道的停留時間較長,頸部一側的胸鎖乳突肌受到壓迫,因而造成「肌肉間隔區症候群」(Compartment syndrome)(附註:肌肉都是一條或數條的,由筋膜圍在一個間隔區之內,如果間隔區內的壓力太大,造成一連串的傷害以及症狀,就叫間隔症候群)。統計上,不同生產式的小孩會有不同側的斜頸,就是支持這個理論的證據之一 。上面所提的醫療糾紛,那位母親後來撤回告訴,因為小孩子的斜頸經過幾週的治療之後慢慢改善了。從文獻上也找不到支持那位產科教授的論點。
斜頸的症狀
一般小孩剛出生時很少看得出有沒有斜頸,多數是在的十天左右發現頸部胸鎖乳突肌的下半段有一腫塊。腫塊摸起來沒有觸痛的反應,不過你如果扭動小孩脖子,肌肉受到拉扯,小孩子會哭鬧。這時候肌肉雖然有腫塊,但仍不一定看得出有斜頸,或是看得出有點斜頸,但父母卻以為那只是小孩子頭自然的傾斜而已。慢慢的腫塊在4至6個月後就消失,但此時胸鎖乳突肌短縮已形成,斜頸的典型外觀更為明顯。如果是左側肌肉短縮,頭傾向左側,但下巴轉向右側,小孩子不喜歡頭被強向右傾,下巴不願意被扭向左側。
斜頸會造成臉部不對稱的發育,不過一般要三個月大以後才看得出來。肌肉短縮愈厲害,臉部不對稱就愈明顯,短縮那一例的臉比較小。有些小孩胸鎖乳突肌的腫塊不明顯,頭傾斜也不明顯,直到小孩子有好幾歲大了,父母看出有點異樣才帶去醫院檢查。
除了上述的症狀之外,還要注意,有些斜頸的小孩會併發先天性髒關節脫白,不要只注意外觀看得出來的斜頸,卻忽略了外觀看不出來的體關節脫白,失去了治療脫白的良好時機。
斜頸若不及早治療好,臉部不對稱就會永久殘留。所以讓我們再回到亞歷山大帝的雕像來,他的頭是有些歪,可是他的左臉與右臉看起來是對稱的。可見亞歷山大帝並沒有先天性肌肉斜頸,大概是雕塑師跟隨當時的時尚,將他塑造個歪頭的模樣吧!
斜頸症的治療及結果
一般如果早期發現,在前六個月作物理治療,多數的斜頸都可治好。所謂的物理治療其實就是做胸鎖乳突肌的拉筋運動,一般是由物理治療師教導母親如何每天做物理治療。有的醫師在指示做物理治療之前,會先作頸部的X光檢查,確定頸椎沒有骨骼的問題才開始作治療。一般症狀輕微的,大約需3個月的物理治療,嚴重一些的約6個月,大多都可得到良好的結果。如果小孩到醫院時已有臉部不對稱的現象,那癒後會比較差。年齡超過一歲才做(或是還在做)物理治療的小孩,效果一般都不太好。所以手術治療一般都留待小孩一歲以後才做,手術的方法就是將胸鎖乳突肌做肌腱切開或作肌腱延長。
後天性斜頸
如果斜頸發生在原本已發育正常的小孩,那就是後天性斜頸,原因有很多種:
- 發炎:這是很少見的狀況,例如急性的椎間盤鈣化沈積、幼年型類風溼性關節炎、頸椎細菌感染化膿。若在衛生環境較差的地方也可能是由於結核性骨髓炎所造成。
- 神經性的疾病:例如後顱窩的腫瘤。
- 眼部的異常:斜視的小孩,以歪頭來平衡眼睛的水平視線。其他如眼上斜肌痲痺症也是一種少見,但可造成斜頸的眼科疾病,所以有些骨科醫師在做手術之前,會先請眼科醫師做個檢查。
- 其他(非先天)頸椎問題:小孩可能在接受扁桃腺摘除手術以後,醒來了頭卻一直歪一邊;也有小孩在喉嚨發炎以後發生歪脖子的現象,脖子直不起來,照X光因為不能擺好姿勢,所以照不好,看不出異常。如果改用電腦斷層攝影,或許就可看出第一、第二頸椎有移位的現象。如果只是由於喉嚨發炎所引起,發炎好了,頭自然就正了。如果頸椎有移位,在一個禮拜以內的可以僅做休息或戴頸圈:在一個月以內的可做短時間的牽引,或作鬆弛肌肉的治療。如果超過一個月一直有歪脖子現象,可以先試牽引治療,若沒有效,則須考慮手術。
- 傷害:由於頸部彎曲扭轉的傷害,造成第五與第六頸椎之間的關節面發生跳脫異位的現象。頭歪了,脖子痛的要命,X光照像有時也不易判讀,如果可以診斷出來,先嘗試復位,如果可以拉回去,疼痛解除,頭也就歸正,但大多非常困難,必須手術才能復位矯正。