要區別正常與異常,首先應瞭解小孩子下肢發展的正常過程。出生前,胎兒屈曲在子宮內狹小的空間裏,下肢尤其是小腿是相當內彎的。所以剛出生的嬰兒十有八、九其小腿都是內彎而且合併內旋的。初為人父母者經常為此感到疑惑,誤認其為不正常,要求治療,這實在是不必要的。
當孩子開始走路時,此種膝內彎現象更加明顯。小孩們兩腳開開地,多半合併有內八字腳,看起來好像球都可以從腿中間穿過去似的。其實,讓小孩躺下檢查時,兩側下肢看起來還是直的,走路時『O』字腿才會特別明顯。這個時期也是父母常帶小孩來診察的時候。其實,一歲半左右有膝內彎多屬正常生理現象。
接近兩歲時,下肢逐漸變得直起來。之後,膝部就開始往外翻,膝部內側的骨頭頂得格外隆起,在高瘦的小孩看來尤其明顯。三歲時,這種「X」形腿達到最嚴重的程度,站立時若膝部靠著,腳就分得開開地,合不攏來,比較厲害的跑起來很難看,膝部內部會相碰而絆倒自己。這個階段,把小孩帶來紿骨科醫師看的也相當不少。父母們都擔心將來若好不了外觀不好看,當兵也有問題,因為連立正姿勢可能都站不好!幸好這種情形在滿五、六歲以後都會好轉,隨著成長而呈現如同成人略為向外彎曲的狀態。
所以說,生理上小孩的膝部會經歷內翻、直、外翻、略為外翻的正常過程。
韌帶鬆弛的彎腿長大會改善
為什麼有些小孩腿彎得比人家厲害呢?大部份可以說是正常的差異,就像人的身高和體重,並不是每一個人都相同的。其次就是韌帶鬆弛,我們知道,剛出生不久的小孩韌帶都是很鬆的,所以他們可以很輕意的把腳趾放到口中,把姆指屈折而觸及前臂或把手指反折而與前臂平行。躺著時,雙腳看來還是相當直的,也有腳弓,但是站著時,膝蓋就往內或往後彎,並呈現扁平足現象,走起路來「O」形腿的現象就更加明顯。三歲左右呈「X」形腿的小孩,詳細檢查也可以發現他們的韌帶比腿直的人略為鬆弛。韌帶鬆弛的現象,一般而言屬體質因素,隨著成長就會改善,到成人時大概只有百分之四到七的人仍有韌帶鬆弛的現象,我們可以由上述一些簡單的檢查看出。而且韌帶鬆弛有一些具有遺傳性,這一部份的人就比較不容易改善。有一些人把小孩子腿彎歸罪於包尿布或過早學走路,我們認為包尿布應無關係。
缺鈣或維他命D腿也會彎
少數膝內翻「O形腿」,或膝外翻「X形腿」是因疾病而引起。有下列情形時我們要加以懷疑:(一)、腿彎的情況與年齡不符。如一歲多腿往外翻,或二歲以後腿仍然往內翻;(二)、腿彎得特別厲害。雖然腿彎方向與年齡相符合,但若過度彎曲時,就要懷疑了;(三)、不對稱,也就是說只有單側彎曲或兩腿彎曲程度、方向不一樣,一定大有問題。
疾病引起的腿彎曲,最常見的是由鈣質或維他命D缺乏引起的佝僂症。這一類的小孩經常到一歲左右還只吃母奶,很少吃副食品、牛乳或營養劑,所以外觀上也顯得較不健康的樣子,除了腿往內彎得厲害以外,骨端也顯得格外隆起。甚至在胸部肋軟骨交接處有多處隆起。另外,先天性的骨骼發育異常如一些侏儒症常合併有下肢的彎曲畸形,這種病人因為身高、上身、四肢都不正常,所以鑑別上不成問題。佝僂症也可以由先天性鈣磷代謝異常所引起(如遺傳性低磷血症),或是後天性的,腎臟疾病所導致。前者常有家族病史,後者係慢性腎病,應不難診斷。後天性的因素還包括骨折及發炎之後遺症,骨瘤或骨質異常。還有一種疾病稱為「布朗特氏」病(Blount‘s disease),兩膝內翻比一般小孩為嚴重,是一種脛骨(小腿骨)上端內側骨骨后生長障礙的毛病,其原因仍不明白,一般認為可能與小孩過胖或太早走路有關係。
正常與異常腿彎曲之鑑別診斷並不困難,上面已提到,年齡、家族史、詳細體檢,百分之九十以上的人都是正常的,在懷疑病態因素時,我們才要病人去照X光或驗血、驗尿,佝僂症的病人在X光上都可以看到骨頭生長板變寬、鈣化不良的情形,其它疾病也都有其特殊的X光及血液變化。
小孩勿太早學走路
擔心腿彎不好者,考慮到的多半是美觀問題,但以生物力學的觀點來說,膝彎持續到成年確可因受力不均勻而導致膝關節炎。一殷而言,我們並不鼓勵太早讓小孩學走路,也不要吃得太胖,因為若小孩已學會走路後,便無法加以禁止了。對大部份仍屬正常範圍以內者,我們只要依發育上的演變加以解釋即可,韌帶較為鬆弛者,最好鼓勵多曬太陽,多作戶外活動,及正常的飲食,只要肌肉、韌帶強壯,腿自然就會直起來。有些家長因為過度擔心,硬要訂做支架或矯正鞋,因為治療上要呈現效果常需一、二年以上,不僅小孩、大人都受苦,小孩子也不能享受快樂的童年。事實上,腿變直了,真是支架或矯正鞋的功勞嗎?天曉得!許多小孩也不肯穿這種笨重的支架,父母的錢也就白花了。至於這些小孩是否需要補充鈣片或其他營養品,因為它的原因並非缺鈣,所以並無特殊效果,不過我們不反對給小孩子這些東西,至少它有益無害,只是不要寄望太高就是了。
多曬太陽補充鈣及維他命D
若發現小孩的腿是佝僂症引起的,必須驗血、驗尿,判斷究是鈣質或維他命D缺乏症、遺傳性低磷血症或腎性佝僂症,以針對個別疾病作適當的治療,若是鈣質缺乏或是維他命D缺乏症,就應補充鈣片及大量維他命D來治療,同時飲食習慣也必須改變,譬如補充乳類製品、肉類、牛奶等含鈣食物及其他副食品,多曬太陽,多作戶外活動,特別是長期素食的母親其母奶中鈣質更是不夠,尤須補充。若是遣傳性低磷血症或腎性佝僂症,則可用新的維他命D3來治療,後者當然同時也要治療或控制他們的腎臟疾病。當然,不管是上述何種原因,若是腿彎得太厲害時,都應輔以支架治療,以免腿彎惡化。部份佝僂症治好而腿仍彎著,可以考慮以手術來矯正。要記住的是,手術前一定要先把疾病治好或控制住,否則手術後腿彎還是有可能會復發的。布朗特氏病早期可用支架矯正,中、晚期則需開刀治療。
若腿彎是因骨折、發炎或骨瘤而影響生長板時,他們的治療就不一樣,必須針對個案而決定,其方法甚多。
總而言之,大部份的腿彎是發育過程中「正常範圍」內,也就是生理性的現象,不必作特殊治療,隨著成長自然就會好的。韌帶鬆弛者,一部份人仍留有某些程度的彎曲,但並無大礙。要緊是區別正常與病態,把腿彎潛在疾病找出來,針對個別疾病而及時治療,以免將來影響其外觀,或導致膝關節炎。