脛骨內翻(Tibia Vara)指的是成長中的小孩因為脛骨近端骨(Proximal epiphysis)的內側生長遲滯而產生的一種內翻變形。1937年布郎特(Blount)醫師首先敘述這種病變,一般也把這種病稱作Blount disease。脛骨內翻主要的組織結構改變,在於脛骨近端骨的內側因非明確外傷因素,或者因感染、腫瘤而產生的生長遲滯病變,目前相信它和重覆性的輕微受傷有關。
臨床上脛骨內翻可分成兩型即嬰兒型(Infantile type)及青春型(Aldolescent type)。嬰兒型通常在學步後一歲半左右開始產生逐漸明顯的變型,歐美文獻報告相關的原因有︰
- 較早走路,約10至12月大就開始會獨立行走。
- 種族尤其是某些黑人種族。
- 肥胖,平均體重較重的小孩。
然而這些因素在我們的門診病例較不明顯。這些脛骨內翻的情形必須和一些發育過程區分,如︰生理性明顯的膝內翻,脛骨幹內翻、先天性脛骨發育不良等等,它們除了理學檢查外觀不同外,也可以X光影像檢查區分。而青春型的病例通常在五歲以前正常,而在八歲以後來逐漸產生脛骨內翻變形。通常這些孩童體重分布在平均較重的80%部份,理學檢查和X光檢查呈現和嬰兒型相似的變化。然而,在我們門診多年的觀察,這種病例極少。
我們分析嬰兒型脛骨內翻。在一般生理性膝內翻的情形下,當嬰兒站立時膝蓋向外凸出,兩側合併看起來就有O型的外觀,這時在膝部股骨遠端生長板及近端脛骨生長板內側的受力自然較外側大,一般情形下,這部分的生長板生長的速度就會增多,在半年至一年左右,就逐漸產生膝外翻現象,而在二歲半到三歲時會轉變成生理性膝外翻。在脛骨內翻的孩童則是因近端脛骨生長板的內側生長遲滯,逐漸變慢且向外凸出,這時候我們可以在相對位置摸到一個硬凸出,在X光檢查下呈現向外凸出如鳥嘴狀,隨著患肢病變的進行,它有六級不同的程度,第三級以下的病變,經過合宜的追蹤或治療,生長板仍可保有相當完整的生長潛力;而第四級以上的病變則會產生相對的生長減慢;第五級以上的病變則會產生永久生長板受損,即使進行矯正性脛骨截骨手術,在骨骼發育未完成前仍易復發內翻變形。
但有多少比例會產生永久的病變?又有多少人會慢慢的復原?如何能早期確認真正的脛骨內翻病變,還是只是較明顯的生理性膝內翻現象?
如果以正面脛骨X光影像去量近端脛骨生長板和近端脛骨幹外側皮質骨延長的夾角,如果角度超過11度則發生早期脛骨內翻病變的可能性就很高。小於9度的變化則屬正常,超過14度以上則可確認是脛骨內翻的病變。臨床上,摸到凸出的骨骼可以輔助判斷,如果外觀O型無法改善,甚至在觀察當中更趨明顯,脛骨近端如鳥嘴凸出也同樣的更明顯尖銳,那麼持續內翻變形必然存在;反之,若上述變化逐漸減輕,表示它在改善。如果上述觀察無法確定,可以在間隔四至六個月做X光檢查,量取脛骨近端生長板和近端脛骨外側皮質骨角度作進一步的研判。
大抵嬰兒型的脛骨內翻病變在一至一歲半左右逐漸形成。一般建議在沒有其它骨骼發育異常的情況下,每隔4至6個月在門診檢查一次,在兩歲以前一般不需要作任何矯正;而在二歲至二歲半之間,若變形逐漸加劇,宜穿戴長腿膝外展支架,但這種治療必需在白天日常走動時穿戴,才能有治療上改善的意義。若小孩不適應這種膝外展支架,光於晚上或者睡覺時間穿戴,便無意義。於二歲半至三歲以上,不論是否穿戴支架,膝內翻病變仍持續惡化,則應開刀進行脛骨高位截骨矯正術矯正!以防止生長板產生永久性的受損。
除了膝以下O型變形外,這些小孩容易合併脛骨內旋而呈內八字的步態,甚至腳踝關節呈現相對外翻變形(Valgal deformity of ankle),這些變化通常需在每一次檢查中仔細評估,而脛骨內翻改善後,這些伴隨的變化通常也會跟著改善。
到底有多少比例的脛骨內翻自行改善?文獻報告中,青春型的病例極少會自行改善,而嬰兒型的病例在我們臨床的觀察中有60%以上會自行改善。剩下的病例當中,在兩歲或兩歲半以上,也有超過一半以上的病例,在適當的矯正器輔助治療後改善,需要開刀矯正的病例較少。
對疾病的了解,加上臨床觀察及追蹤,是脛骨內翻必要的治療過程。太多的X光檢查,不必要的治療或穿戴各種矯正器產生的困擾,是應該避免的。